La Fecondazione Assistita (o Procreazione medicalmente assistita)

Focus sulle tecniche di Fecondazione Assistita

Negli ultimi decenni, con lo scopo di curare certe forme di sterilità di coppia, sono state messe a punto tecniche di fecondazione assistita raggruppate sotto il termine di “procreazione medicalmente assistita” (PMA).  Con PMA si intende l’insieme delle tecniche volte ad aumentare la fertilità di una coppia attraverso la manipolazione di uno o di entrambi i gameti.
Le tecniche di fecondazione assistita possono essere divise in:

1) Omologhe quando i gameti provengono entrambi dai membri della coppia;

2) Eterologhe quando uno o entrambi i gameti provengono da un donatore/i esterno alla coppia.

Da un punto di vista biologico, le tecniche di PMA si dividono in due gruppi:

  • Tecniche di fecondazione assistita in vivo: la fertilizzazione, cioè l’incontro dei gameti con formazione dello zigote, avviene all’interno dell’organismo materno;
  • Tecniche di fecondazione assistita in vitro: la fertilizzazione avviene all’esterno dell’organismo materno.

Tutte le tecniche di PMA comportano tre momenti comuni:

1) l’induzione della superovulazione, la quale serve ad ottenere più follicoli;

2) il monitoraggio ecografico/ormonale, il quale serve a contare e misurare i diametri dei follicoli in crescita ed eventualmente aggiustare il dosaggio della terapia di superovulazione;

3) la preparazione dei gameti maschili, vengono selezionati gli spermatozoi con alto indice di motilità e con normale morfologia.

I rischi della fecondazione assistita sono essenzialmente legati a tre situazioni: la sindrome da iperstimolazione ovarica  (SIO), le gravidanze multiple e le gravidanze extrauterine. Un quarto punto riguarda un possibile effetto favorente il cancro dell’ovaio e un quinto punto i rischi genetici per il prodotto del concepimento.

TECNICHE DELLA FECONDAZIONE ASSISTITA IN VITRO

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Le tecniche di fecondazione assistita in vivo si distinguono in inseminazioni cervicali e inseminazioni sopracervicali. Queste ultime sono divise a loro volta in tecniche senza prelievo dell’oocita e tecniche con prelievo dell’oocita. Gli obiettivi comuni di queste due metodiche sono: migliorare la qualità del seme, aumentare il numero degli oociti, avvicinare i gameti in un luogo idoneo alla fertilizzazione. Il trasferimento intratubarico dei gameti (GIFT) offre in più la certezza della presenza degli oociti e la possibilità della loro scelta qualitativa e quantitativa. Per l’effettuazione di una fecondazione assistita in vivo devono esistere delle condizioni permettenti:

  • vie genitali femminili pervie e funzionanti;
  • cavità uterina normale;
  • presenza di almeno un ovaio funzionante;
  • presenza di un numero sufficiente di spermatozoi nel liquido seminale.

Inseminazione Intracervicale (ICI)

La ICI è considerata la tecnica di inseminazione più semplice. Un volume di 0,3-0,5 ml di seme intero viene posizionato nella cervice in prossimità dell’ovulazione. Di solito la ICI è praticata su un ciclo spontaneo, senza l’induzione dell’ovulazione; il corretto timing ovulatorio è assicurato mediante l’esecuzione di sticks urinari che rilevano la presenza del picco di LH nelle urine. Questo picco precede di 12-36 ore l’ovulazione. La ICI è oggi raramente praticata se non per la presenza di difetti anatomici o problemi sessuali che ostacolano i normali rapporti.

Inseminazioni Sopracervicali

Si distinguono varie indicazioni:

  • fattori femminili
  • fattori maschili
  • condizioni associate di sub-fertilità maschile e femminile
  • infertilità immunologica
  • sterilità di causa sconosciuta

Dopo i già descritti momenti comuni segue l’inseminazione. Dato che gli oociti possono essere fertilizzati solo 12-16 ore dopo l’ovulazione e che gli spermatozoi possono vivere un tempo limitato nell’apparato femminile, il momento dell’inseminazione deve essere accuratamente programmato in relazione al momento del picco spontaneo di LH. E’pratica comune eseguire l’inseminazione a 12-34 ore dal picco di LH.

Tecnica dell’inseminazione intrauterina (IUI). Attraverso il canale cervicale viene inserito un catetere da inseminazione fino a raggiungere il fondo uterino. Si inserisce poi il liquido seminale tramite una siringa. Il catetere viene poi ritratto e dopo 20/30 minuti la paziente può alzarsi e riprendere le sue normali attività

Tecnica dell’inseminazione intraperitoneale (IPI). Con la paziente in posizione ginecologica si introduce un ago tipo Butterefly nel fornice posteriore raggiungendo la cavità peritoneale. Li si iniettano 0,25-1cc di liquido seminale.

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Tecnica dell’inseminazione intratubarica (ITI). Si introduce in utero un tubicino con la parte finale curvata, questo viene direzionato verso il corno e vi si fa passare attraverso il catetere che entra poi in tuba. Si procede poi all’inseminazione di 0,25/0,5 cc di liquido seminale.

Tecnica della GIFT. Prelevati gli oociti mediante aspirazione dei follicoli ovarici per via ecoguidata o laparoscopica, si selezionano gli oociti maturi e si trasferiscono tramite via laparoscopica, insieme agli spermatozoi preparati, nell’ampolla tubarica mediante un lungo catetere.

TECNICHE DI FECONDAZIONE ASSISTITA IN VITRO

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Fertilizzazione in vitro con embryo transfer (FIVET). La fivet è diventata una reale possibilità di fecondazione assistita per le coppie sterili a partire dalla fine degli anni ’70.

Le indicazioni a ricorrere a questa tecnica sono:

  • danno tubarico irreversibile;
  • infertilità maschile;
  • endometriosi;
  • sterilità a causa sconosciuta;
  • fallimento di inseminazioni con seme di donatore.

La tecnica della fivet comprende una serie di momenti che coinvolgono soprattutto la partner femminile della coppia. I tempi, oltre quelli precedentemente descritti sono:

1) prelievo degli oociti: gli oociti vengono prelevati mediante puntura dei follicoli ovarici, attualmente tale manovra viene praticata per via vaginale tramite guida ecografica;

2) inseminazione e fecondazione assistita in vitro: tre tra gli oociti più maturi sono inseminati con una microgoccia di liquido seminale contenete spermatozoi trattati;

3) trasferimento dell’embrione (embryo transfer): il trasferimento dell’embrione in utero viene fatto dopo circa 72 ore. Il numero degli embrioni che sono trasferiti dipende da quanti oociti si fertilizzano. Attualmente la legge 40 del 2004 vieta la distruzione degli embrioni soprannumerari. Dopo la modifica della legge 40 nel 2009 gli embrioni possono però essere crioconservati ed è il medico, in accordo con la coppia a decidere quanti embrioni debbano essere trasferiti in utero.
Il procedimento richiede pochi minuti, la donna deve però poi rimanere a riposo per 1-2 ore.

Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI). Con questa tecnica di fecondazione assistita è possibile ottenere fertilizzazione oocitaria e gravidanza indipendentemente dai parametri seminali e quindi anche in presenza di grave oligozoospermia o criptozoospermia.

La tecnica prevede:

1) recupero e preparazione degli oociti, come avviene per la FIVET;

2) procedura di inseminazione per microiniezione, lo spermatozoo scelto viene aspirato con una pipetta e lo si fa penetrare nel citoplasma ovulare. Raggiunta poi la grandezza embrionale si passa la trasferimento;

3) procedura di embryo transfer, è identica a quella descritta per la Fivet.

Per quanto riguarda gli aspetti legali di queste terapie, la legge che regola la fecondazione assistita in Italia è la numero 40 del 19 febbraio 2004.

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